Dichiarazione sostitutiva di certificazione e atti di notorietà

o richiesta di certificati
(art. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445) (art. 15 Legge 183 del 12/11/2011)

Io sottoscritto/a  	

nato/a a 	il  	

residente a	via 	n° 	

a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere e dal successivo art. 76 sulla responsabilità penale cui possono andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la mia responsabilità

D I C H I A R O :

Il/la dichiarante o richiedente

CHIEDO:

Dichiarazione obbligatoria

□	in bollo per uso  	
□	esente da imposta di bollo per uso  	

Il/la dichiarante o richiedente

Barletta,